연명 계획 및 말기암 환자분의 임종 과정을 보면서 느낀점들
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📌 연명 계획 및 말기암 환자의 임종 과정을 겪으며 가족들이 생각해야 할 핵심은 무엇인가?
죽고 사는 것은 하늘의 뜻이며, 치료와 요양의 개념을 구분하여 환자 본인의 고통 경감과 의식이 있는 시간을 소중히 보내는 데 집중하는 것이 중요합니다.
💡 연명 치료 중단 결정 시 고려해야 할 점은?
어떤 선택을 해도 후회할 수 있으므로, 환자 본인의 동의를 바탕으로 확실하고 깔끔하게 번복 없이 결정하며, 의료진을 적이 아닌 같은 편으로 신뢰하고 상의하는 것이 좋습니다.
의사가 직접 경험한 수많은 사례를 바탕으로 말기 암 환자의 임종 과정에서 가족들이 마주하는 현실적인 고민 15가지를 정리했습니다. 이 콘텐츠는 치료와 요양의 개념 구분, 연명 치료 중단 결정의 어려움, 그리고 의료진과의 신뢰 관계 구축 등 민감하지만 피할 수 없는 주제에 대해 실용적인 통찰을 제공하며, 궁극적으로 환자 본인의 이익을 위한 현명한 결정을 내릴 수 있도록 돕습니다.
타임라인 요약 노트: 연명 계획 및 말기 암 환자 임종 과정에서 고려할 점 15가지 [1]
본 요약은 의사가 수많은 말기 암 환자 및 가족 상담 경험을 바탕으로 정리한, 연명 치료 및 임종 과정에서 마주하는 현실적인 고민 15가지에 대한 통찰을 시간적/논리적 순서에 따라 정리한 것입니다. [1]
1. 죽음과 삶의 본질에 대한 이해 [23]
죽고 사는 것은 하늘의 뜻이다: 결국 사람이 죽고 사는 것은 하늘의 뜻이며, 의사가 살려서 사는 것이 아니라는 점을 인지해야 한다. [24]
의사의 역할: 의사는 약간의 기회를 제공하거나 급한 불을 끄는 데 도움을 줄 수는 있으나, 그 역할은 신적으로 크지 않다. [27]
완치의 기회: 좋아지는 환자는 본인이 좋아질 만한 이유가 있거나 완치의 기회(큐어 찬스)가 주어졌기 때문에 사는 것이다. [29]
서글픔을 내려놓기: 운이 없어 완치의 기회 없이 돌아가시는 분들에 대해 너무 서글프게 생각하지 말아야 하며, 죽고 사는 것은 하늘의 깊은 뜻이므로 거스를 수 없다. [31]
책임 전가 금지: 진단이 늦었거나 평소 신경을 덜 썼을까 하는 생각으로 누구의 잘못도 탓하지 말아야 한다. [34]
의료 환경의 현실: 대한민국 국민은 전 세계적으로 볼 때 상위 의료 서비스를 받고 있으며, 개인의 생업이나 경제 상황에 따라 서비스 환경에 차이가 있을 수 있으나, 벌어진 일은 어쩔 수 없는 일이다. [37]
침착한 수용: 누구나 언젠가는 죽음을 맞이해야 하며, 이는 하늘의 뜻이므로 때가 되면 덤덤하게 받아들이는 것이 좋다. 먼저 간 이가 있다면 나중에 만나면 되므로 마음이 편해질 수 있다. [41]
2. 치료와 요양의 개념 구분 및 현실적 접근 [48]
2.1. 치료와 요양 개념 혼동의 문제점 [49]
개념 구분 필요성: 말기 암 환자가 임종 과정에 진입하여 기력이 심하고 호전 가능성이 없을 때, 치료의 개념과 요양의 개념을 명확히 구분해야 한다. [52]
대학병원과 요양병원: 대학병원에서 해주는 처치(식사 공급을 위한 코줄 삽입, 산소 처치, 소변줄 거치, 진통 조절 등)는 사실상 요양 수준인 경우가 많으며, 이로 인해 대학병원에서 해줄 것이 없다고 판단되어 요양병원으로 가라고 하는 경우가 있다. [54]
치료의 악순환: 적극적인 처치(CT, 수혈, 중심 정맥관 삽입, 알부민 투여 등)를 이어가지만, 하나를 치료하면 병이 두 개 생기고, 두 개를 치료하면 세 개가 생기는 악순환이 발생할 수 있다. [60]
보호자의 책무와 환자의 이익: 보호자는 끝까지 포기하지 않고 모든 처치를 하는 것이 도리라고 생각할 수 있으나, 의사 입장에서 볼 때 그것이 환자에게 정말 도움이 되는지는 다른 문제이다. [61]
2.2. 고통 연장과 요양 세팅의 중요성 [62]
호흡 곤란의 고통: 적극적인 치료 과정에서 환자는 의식이 혼미해지고, 호흡이 거칠어지며, 폐부종 등으로 인해 숨 쉬는 것 자체가 허들을 넘는 마라톤처럼 고통스러울 수 있다. [62]
치료가 아닌 고통 연장: 현대 의료에서 치료라 불리는 행위(예: 고유량 산소 공급)가 한편으로는 환자에게 고통의 시간을 연장하고 있을 수 있다. [66]
의료진의 현실적 대응: 더 이상 치료적 이득이 없는 선에서도 보호자가 모든 처치를 요구하면, 의사는 방어 목적으로 시간을 끌 수 있는 처치를 하게 되며, 이는 환자에게 고통이 된다. [67]
보호자의 인지 부족: 보호자는 경험 부족으로 인해 상황을 인지하지 못하고 의사들이 보기에 굳이 저렇게까지 할 필요가 있을까 싶은 처치를 요구하게 된다. [69]
적극적인 요양 세팅 필요: 치료적 이득이 없는 상황에서는 적극적인 요양 세팅으로 전환하는 것이 필요하며, 이는 환자에게 더 이득이 된다. [71]
고통 경감의 중요성: 현실적으로 요양이 필요한 단계라면, 치료적 이득이 없는 고통만 늘어나는 처치를 계속하는 것은 안타까운 일이다. [77]
3. 연명 치료 중단 결정의 딜레마와 준비 [80]
해도 후회, 안 해도 후회: 연명의료 계획서를 쓰지 않고 모든 처치를 다 하다가 임종을 맞이한 가족들은 나중에 다시는 그런 치료를 안 하겠다고 후회하는 경우가 많다. [82]
경험자의 판단: 가족 중 누군가 연명 치료(중환자실 치료, 투석, 인공호흡기 등)를 경험해 본 경우, 그 고통을 알기에 절대 하지 않겠다고 결정하는 경우가 많다. 의료계 종사자들 역시 자신의 부모에게는 그런 치료를 안 하겠다고 말하는 경우가 많다. [86]
결정의 양면성: 미리 협의하여 연명 치료 중단 계획을 세우고 환자가 편안하게 임종했을 때 잘했다고 생각하는 가족도 있지만, "조금 더 해드렸어야 됐나? 너무 빠르게 포기했나?"라며 후회하는 경우도 존재한다. [98]
미리 고지: 의사로서 경험을 바탕으로 "연명 의료 계획은 해도 후회, 안 해도 후회"라는 점을 항상 미리 충분히 말씀드려야 한다. [100]
의사의 권고: 의사는 선택지를 균등하게 주는 것보다 경험자로서 강력하게 권고(레커맨드)해야 한다고 생각하며, 호전 가능성이 없고 이득이 없는 상황에서는 연명 치료를 하지 말자고 적극 장려하는 편이다. [103]
4. 중환자실 치료의 의미: 가족을 위한 시간 확보 [108]
죽음의 준비: 죽음은 준비를 하더라도 서글픈 일이며 피할 수 없는 현실이다. [108]
중환자실 입실의 구분: 말기 암 환자가 중환자실에 입실할 때, 탈출구(좋아져서 퇴원할 가능성)가 보이는 경우와 보이지 않는 경우가 있다. [110]
탈출구가 보이지 않는 경우: 폐암이 심하고 전이가 많으며 폐렴, 다발성 장기 부전 등으로 인공호흡기 의존도가 높은 상태라면 돌아가시는 것 외에는 중환자실을 나갈 길이 보이지 않을 수 있다. [116]
의료진의 양심의 가책: 이득이 없고 환자에게 고통만 주는 처치를 해야 할 때 의사는 양심의 가책을 느끼기도 한다. [119]
중환자실 입실의 의미: 탈출구가 보이지 않는 중환자실 입실은 환자 본인에게는 이득이 없을지라도 가족들에게 시간을 주기 위한 의미가 있다. [120]
가족의 준비 시간: 해외에 있는 가족이 도착할 때까지 시간을 벌어달라는 요청에 따라 중환자실에 입실하는 경우가 있으며, 이는 가족들이 마음의 준비를 할 시간을 준다. [126]
경험을 통한 변화: 중환자실에서 일주일에서 이주일 정도 인공호흡기를 달고 고통받는 모습을 매일 보게 되면, 경험이 없는 일반인들도 치료의 의미가 없고 편안하게 보내드리는 것이 효도라는 생각을 하게 된다. [136]
죄책감 방지: 일반 병동에서 갑자기 상황이 나빠져 임종하면 가족들은 "왜 그때 치료를 안 했나"라는 죄책감에 시달릴 수 있는데, 중환자실 체류는 이러한 죄책감을 덜어주는 효과가 있다. [140]
환자의 배려: 임종하는 환자분이 가족들을 위해 생각하고 마음 정리할 시간을 드리기 위해 중환자실에서 더 살아 계시는 것이라고 해석될 수도 있다. [142]
결론: 호전 가능성이 없는 중환자실 체류는 가족들을 위한 생각할 시간을 벌어주기 위한 처치일 수 있다. [146]
5. 연명 중단 결정의 이행과 번복 방지 [149]
본인의 동의가 가장 중요: 연명의료 계획서(에크모, 인공호흡기, 수혈, 투석, 승합제 중단 등) 작성 시 본인의 동의가 가장 중요하다. [150]
한국의 알락사 부재: 한국에는 환자를 일부러 돌아가시게 하는 알락사(안락사)는 없으며, 연명 의료 계획서는 호전 가능성이 없을 때 생명 연장만 시키는 치료를 중단하는 것이다. [159]
계획서 작성의 간결성: 연명 의료 계획서는 간결하고 깔끔하게, 매정하게 작성하는 것이 좋다. 복잡하게 쓰면 당직 시스템에서 이해하기 어렵고, 어차피 작동 시점은 환자가 임종에 가까운 상황이기 때문이다. [163]
애매함의 위험: 안 하기로 했으면 확실하게 다 안 하는 것이 좋으며, 애매하게 마음 약하게 하면 결국 환자 본인이 더 많은 고통을 얻게 된다. [170]
환자 본인의 결정 장려: 가족들이 죄책감을 덜기 위해서라도 환자 본인이 직접 결정하는 것이 가장 좋다. [176]
번복의 위험성: 연명의료 계획서를 작성했더라도 실제 상황이 닥치면 번복하는 경우가 생각보다 매우 많으며, 거의 절반 이상일 수 있다. [178]
번복의 결과: 새벽에 상황이 나빠져 의료진이 가족에게 확인 전화를 했을 때, 두려움과 처음 겪는 상황 때문에 번복하게 되면, 연명 치료가 시작되어 한 것도 아니고 안 한 것도 아닌 애매한 상황으로 계속 진행되어 결국 후회하게 된다. [180]
확실한 이행 권고: 연명 중단은 안 할 거면 확실하게 매정하게 다 안 하는 것으로 정하고, 그 시점이 오면 확실하게 이행하며, 죽고 사는 것은 하늘의 뜻이므로 덤덤하게 받아들이는 것이 가장 좋다. [188]
6. 환자 본인의 입장에서 결정하기 [193]
이기적인 결정 경계: 가족들이 환자 치료를 결정할 때, 환자에게 도움이 되는지보다 자식들의 이기적인 마음이나 죄책감 때문에 결정을 내리는 경우가 있을 수 있다. [194]
환자 입장의 질문: 결정을 내릴 때는 "내가 지금 누워 있는 환자 본인 입장이라면 어떻게 하고 싶은가?"를 생각해 보아야 한다. [195]
보호자의 책무: 보호자는 환자의 이득을 위한 결정을 내려야 하며, 본인이 하고 싶은 결정을 해서는 안 된다. [198]
7. 의식이 남아 있는 시간을 소중히 보내기 [199]
치료에만 전념하는 오류: 말기 상태에서 계속 치료에만 전념하느라 의식이 있는 남은 시간을 소중하게 보내지 못하는 경우가 있다. [199]
면회 제한의 현실: 요즘 병원은 보호자 1명만 면회가 가능하고, 가족이 많으면 여러 명이 제대로 얼굴을 보지 못하는 경우가 많다. [201]
의식 없는 마지막 순간: 치료에 매달리다 중환자실로 가서 의식이 없는 상태에서 임종을 맞이하게 되는데, 의식이 있는 시간은 생각보다 길지 않고 갑자기 찾아온다. [203]
마지막 기회에 대한 사례: 연세가 많은 말기 암 환자가 응급실에 내원했을 때, 치료적 이득이 없는 완전 요양 세팅이라면, "이번이 집에 갈 수 있는 마지막 기회"이니 병원 입원 대신 집으로 돌아가 가족들과 의식이 있을 때 마지막 인사를 나누는 것이 더 가치 있다고 조언한 사례가 있다. [209]
가족 시간의 가치: 의식이 있는 그 시간을 소중히 보내기 위해 치료에 너무 많은 허의(헛된 기대)를 하지 말고 가족 간의 시간을 빨리 갖는 것이 중요하다. [223]
8. 의료진에 대한 불신과 임종 과정의 자연스러움 [229]
임종 과정의 자연스러움: 환자가 갑자기 나빠지는 계기는 다양하지만, 그것은 암 환자의 자연스러운 임종 과정의 일부이다. [230]
흔한 사망 원인: 암 환자는 암 자체보다는 낙상 및 골절, 이로 인한 기력 저하 후 내장 질환 악화, 혹은 기력 저하로 인한 삼킴 곤란(흡인)으로 인한 폐렴 등으로 돌아가는 경우가 흔하다. [235]
기타 원인: 그 외에도 혈전, 출혈, 면역 문제로 인한 감염, 시술 부작용 등 예상치 못한 합병증이 생길 수 있으나, 이는 수많은 임종 과정 중 하나일 뿐이다. [241]
누구의 탓도 아님: 허들에 걸리는 것은 누구의 잘못도 아니며, 담당 의사의 탓도 아니다. 의사는 환자와 같은 편이며 적이 아니다. [246]
심폐소생술 시의 불신: 심폐소생술을 할 때조차 가족들이 "산소를 제대로 준 것이 맞냐", "가슴 압박을 제대로 했냐"라며 의료진을 원망하고 불신하는 경우가 있었는데, 의료진은 환자가 나빠지기를 바라지 않으며, 단지 어쩔 수 없는 일을 받아들이자고 할 뿐이다. [251]
9. 치료가 치료가 아닌 단계의 상의 [263]
주치의와의 상의: 치료가 치료가 아닌 단계가 언제인지 주치의와 상의하는 것이 좋다. [264]
간경화 환자의 예시: 간암 환자가 간경화로 진행되면 복수가 차고, 혈압이 떨어지며, 콩팥 기능이 저하된다. 이를 해결하기 위해 수액, 알부민 등을 주면 폐에 물이 차고(폐부종), 숨쉬기 힘들어 산소 및 하이플로우를 달게 되는데, 이는 원인이 해결되지 않은 채 병만 늘어나는 상황이다. [267]
중단의 시점: 일반인은 이 단계가 언제인지 잘 모르므로, 주치의와 상의하여 환자가 고통이 없는 때, 현실적으로 어디까지만 하면 될지 중단의 시점을 잡는 것이 좋다. [278]
의료법상 현실: 한국 의료법상 의사는 치료 거부권이 없어 환자가 원하면 해드릴 수밖에 없지만, 의사에게는 직업적 책무가 있으며, 환자는 프로토콜에 들어가 고생만 하는 경우가 발생한다. [282]
10. 의료진과의 긴장도와 방어적 진료 [287]
긴장도가 높으면 손해 보는 환자: 환자 보호자와 의사의 긴장도가 높아지면, 의사는 소송 리스크를 피하기 위해 방어적인 진료를 하게 된다. [289]
불필요한 검사 남용: 의사는 자신의 잘못을 입증하기 위해 보수적인 태도를 취하며, 굳이 필요하지 않은 CT 촬영 등을 남용하게 되어 결국 환자에게 손해가 돌아간다. [292]
흉수 천자 예시: 간경화 환자가 출혈 경향이 강해 흉수 천자 시 출혈 위험이 있음에도, 긴장도가 높으면 의사는 이를 시도하지 못할 수 있다. (실제로는 암 환자의 임종 과정 중 하나일 뿐임에도) [297]
하늘의 뜻: 죽고 사는 것은 하늘의 뜻이므로, 긴장도가 높으면 의사는 방어적으로 행동하게 되고 불필요한 검사를 남용하여 환자에게 손해를 끼친다. [311]
상의의 중요성: 주치의는 적이 아니므로, 상의를 통해 환자에게 최대한 고통 없이 적당한 선에서 향후 치료 계획을 세우는 것이 좋다. [314]
11. 적극적인 고통 경감에 대한 고민 [317]
고통 경감의 중요성: 의사는 적극적인 고통 경감을 매우 중요하게 생각한다. [318]
치료와 고통 경감의 구분: 치료는 불가능하지만, 마약성 진통제를 사용하여 고통을 확실하게 경감시킬 수 있다. [320]
진통 조절의 효과: 통증 점수(NRS)를 낮춰 잠을 이루지 못하는 분들에게 충분한 진통 조절을 해드려 편안하게 주무시게 할 수 있으며, 너무 아프면 세게 써서 잠시 주무시게 할 수도 있다. [324]
식사 시 고통 경감: 식도암 등으로 식사 시 고통이 심한 경우, 식사 전에 진통제를 투여하여 고통 없이 식사를 하도록 도울 수 있다. [327]
신뢰 관계의 필요성: 고통 경감 처치(진통제 사용)는 환자를 가라앉히거나 잠들게 할 수 있어 또 다른 사망 원인이 될 수 있으므로, 주치의와 환자/보호자 간의 신뢰 관계가 있어야 충분한 약제를 써 드릴 수 있다. [331]
안타까움: 고통은 확실히 없게 해 드릴 수 있는 것인데, 신뢰 관계 부족으로 충분히 써 드리지 못하고 환자가 고통을 겪는 상황이 안타깝다. [334]
12. 죽음 앞에서의 순서와 차이 [337]
순서의 차이: 우리는 언젠가 세상을 떠나며, 이는 약간의 순서 차이일 뿐이다. 죽음은 먼 미래의 일이 아니므로 너무 서글퍼하지 말아야 한다. [337]
부자와 가난한 집의 임종 차이 (진단 단계):
유복한 집 (고령 환자): 폐암 진단 시, 고령이므로 조직 검사 후 치료 계획이 없으면 조직 검사 자체를 안 하겠다고 하는 경우가 있다. [342]
가난한 집: 똑같은 상황일 때, 병원비 문제가 크기 때문에 산정 특례 등록을 목적으로 무리하게 조직 검사를 진행하여 혜택을 받고 요양병원으로 전원 가는 경우가 있다. [347]
의사의 역할 (플래너): 의사는 가족 관계, 경제 상황, 실비 가입 유무, 본인 의지 등을 모두 고려하여 치료 계획을 세우는 플래너 역할을 해야 한다. 현실적인 문제를 무시할 수 없다. [350]
간병의 어려움: 가족들이 간병을 못 하는 것은 잘못이 아니며, 간병은 매우 힘들다 ("암 환자 간병 앞에 효자 없다", "실비만은 효자 없다"는 은어도 있음). [353]
노부부 사례 (투석 결정): 자식 없이 노부부만 남았고 아내(보호자)도 거동이 힘든 상황에서 남편이 투석을 해야 할 때, 투석을 하면 투석 요양병원에 누워 지내야 하고 아내가 먼저 돌아가면 남편의 정리가 어려워지므로, 투석을 안 하고 2~3일 편안하게 정리하는 것이 낫다고 조언한 사례가 있다. [360]
결론: 가족 상황과 돈 문제가 중요하지만, 결국 죽음 앞에서는 차이가 나지 않는다. [365]
부유한 임종의 현실: 굉장히 부유한 사람의 임종 과정도 마지막은 대단하지 않으며, 임종 앞에서는 다들 힘없고 연약하며, 자식들은 돈 문제로 싸우고 손잡은 사람은 외국인 간병인인 경우가 많다. [372]
13. 남은 가족들의 돈 문제 정리 [375]
돈 문제 발생 가능성: 애매한 돈 문제로 가족들 간에 싸움이 날 수 있으며, 기본적으로는 엠빵(균등 분배)이 가장 좋다. [376]
유언장 작성: 주 보호자에게 생명줄이 달린 상황에서, 핸드폰 카메라로 주 보호자에게 전 재산을 상속한다는 유언을 받아내는 경우가 있으나, 이는 법률적으로 강박 상태로 볼 수 있다. [378]
생명 연장의 원인: 가족들이 돈 문제로 싸우는 것 때문에 생명을 더 연장시키기도 한다. [380]
미리 정리의 중요성: 큰 돈이든 작은 돈이든 가족들 간의 돈 문제를 미리 정리해 두어야 남은 가족들이 얼굴 보고 지낼 수 있다. [381]
14. 마무리 및 향후 계획 [382]
경험 공유: 무거운 주제들이지만, 의사가 많은 경험을 통해 느낀 점들을 정리하여 공유하는 것이다. [382]
향후 계획: 병원에서 일어나는 일들에 대한 영상을 주기적으로 업로드할 예정이다. [384]
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